Endometrul este stratul intern al uterului. Acesta este format din 2 alte straturi: unul functional (care sufera modificari normale in timpul ciclului menstrual sub influenta hormonilor) si unul bazal (mult mai constant in evolutie).
Cancerul de endometru (cancerul endometrial) este rezultatul unei cresteri celulare anormale la nivelul acestui strat al uterului, oferind astfel acestor celule capacitatea de a se raspandi si a invada alte parti ale organismului. Cel mai des primul semn al acestei afectiuni este sangerarea vaginala neasociata cu perioada menstruala a ciclului. Alte simptome includ durere in zona pelvisului, durere la urinare sau contact sexual. Acest tip de cancer apare cel mai comun dupa menopauza.
Aproximativ 40% din cazuri sunt asociate cu obezitatea. De asemenea se asociaza cu cantitati mari de estrogen, hipertensiune arteriala si diabet. Desi estrogenul in mod individual creste riscul de cancer endometrial, administrat in asociere cu progesteronul, ca in majoritatea pastilelor contraceptive (anticonceptionale), scad riscul aparitiei bolii. Cel mai des intalnit tip de cancer endometrial este carcinomul endometrioid, responsabil de peste 80% din cazuri. Carcinomul este un tip de cancer ce se dezvolta din celule epiteliale, care se pot transforma malign dupa alterarea materialului genetic, lucru ce duce la inmultirea lor necontrolata.
Cancerul endometrial se diagnosticheaza in mod comun prin biopsie endometriala (raclarea suprafetei endometriale) sau prin prelevare de mostre prin tehnica D&C (Dilatare si Chiuretaj – dilatarea colului uterin si indepartarea chirurgicala a unei parti din endometru). Testul Papanicolau nu este suficient din pacate, acesta fiind utilizat pentru identificarea cancerului de col uterin.
Tratamentul de electie pentru cancerul endometrial este histerectomia abdominala (indepartarea chirurgicala totala a uterului), impreuna cu indepartarea trompelor uterine si a ovarelor pe ambele parti (salpingo-ovarectomie bilaterala). In cazuri avansate se recomanda radioterapia, chimioterapia sau terapia cu hormoni. Daca boala este depistata in stadiile incipiente, prognosticul este favorabil.
Acest tip de cancer este mai des intalnit in tarile dezvoltate si este cel mai comun cancer al tractului reproductiv feminin. Rata acestei boli a crescut intre 1980 si 2010, lucru datorat cresterii numarului de persoane cu varsta inaintata si cresterii ratei obezitatii.
FIZIOPATOLOGIE
Cancerul endometrial se formeaza cand apar erori in cresterea celulelor endometriale normale. De obicei, cand celulele imbatranesc sau sunt deteriorate, sufera un proces normal, fiziologic, de moarte celulara numit apoptoza, iar celule tinere, noi le iau locul. Cancerul apare cand se formeaza noi celule, fara sa fie nevoie de ele, iar celulele batrane sau deteriorate nu mor cand si cum trebuie. Aceasta adunare de celule formeaza o masa de tesut numit tumora de crestere. Aceste celule anormale canceroase au multe anormalitati genetice care le fac sa se inmulteasca excesiv si necontrolat.
SEMNE SI SIMPTOME
Semnul este un semnal obiectiv, care poate fi observat din afara la un pacient. Simptomul este un semnal subiectiv, explicat si detaliat de catre pacient. Spre exemplu icterul (ingalbenirea tegumentului si mucoaselor) este un semn, fiind observat din afara, in timp ce durerea abdominala este un simptom, fiind descrisa de catre pacient.
Cel mai des simptom in cancerul endometrial este sangerarea vaginala dupa menopauza si apare in 90% din cazuri. De asemenea ciclurile menstruale anormale sau extrem de lungi, cu episoade frecvente de sangerare inainte de menopauza pot reprezenta un semn pentru aceasta boala.
Alte simptome sunt rar intalnite, cum ar fi secretii vaginale albe sau clare la femeile intrate deja la menopauza. In cazurile avansate, pot aparea semne care pot fi detectate la examenul fizic, cum ar fi un uter marit foarte mult. De asemenea cancerul se poate extinde, invadand alte organe si cauzand dureri abdominale, pelvine sau crampe. Pot aparea dureri in timpul actului sexual si la urinare (acestea fiind simptome foarte rare) si de asemenea uterul se poate umple cu puroi (piometrie).
FACTORI DE RISC
Factorii de risc pentru cancerul endometrial includ: obezitate, diabet zaharat, cancer de san, utilizarea de tamoxifen (comercializat sub numele de Nolvadex, utilizat in proventia si tratamentul cancerului de san), menopauza tarzie, nivele inalte de esteogen si inaintarea in varsta. Studiile migrationale, care examineaza schimbarea riscului de cancer in populatii care migreaza intre tari cu rate diferite de cancer, arata ca exista si componente ce tin de mediul inconjurator, insa acestea nu sunt bine sistematizate si caracterizate.
HORMONI. Cei mai multi factori de risc includ nivele inalte de estrogeni. Aproximativ 40% din cazuri sunt legate de obezitate. In obezitate, excesul de tesut adipos (de grasime) amplifica conversia altui hormon (androstendiona) intr-un estrogen. Acest lucru duce pana la absenta ovulatiei si expune endometrul la nivelele inalte de hormon. De asemenea impiedica indepartarea estrogenilor din sange.
GENETICA. Cauzele ereditare contribuie la 2-10% din cazuri. Sindromul Lunch, o boala genetica ce cauzeaza in principal cancer colorectal, poate cauza si cancer endometrial, in special inainte de menopauza. Femeile cu aceasta boala prezinta un risc de 40-60% sa dezvolte si cancer endometrial. De asemenea persoanele cu istoric familial de cancer endometrial prezinta un risc mai mare. Un alt sindrom, numit Cowden, supune femeile care sufera de el la un risc de 5-10% (in comparatie cu 2-3% la o femeie neafectata de sindrom).
ALTE PROBLEME DE SANATATE. O cura de 1-2 ani cu tamoxifen, dubleaza riscul de cancer endometrial, iar una de 5 ani creste riscul de 4 ori. Un alt factor de risc este suferinta anterioara de cancer ovarian si radioterapia in zona pelvisului.
FACTORI PROTECTORI. Fumatul si utilizarea de progestina sunt factori protectori, fumatul alterand metabolismul estrogenilor si promovand pierderea in greutate si aparitia mai devreme a menopauzei. Progestina este prezenta in pastilele contraceptive orale combinate si in device-ul intrauterin hormonal (IUD sau sterilet). Femeile obeze au nevoie de cantitati mai mari de progestina pentru acelasi efect de protectie. Femeile care au cel putin un copil au un risc cu 35% mai mic, iar alaptarea pentru mai mult de 18 luni reduce riscul cu 23%. De asemenea un stil de viata sanatos insotit de activitate fizica reduce riscul cu 38-46%.
EPIDEMIOLOGIE
Studii efectuate in 2014 sustin un numar de 320.000 de femei diagnosticate in intreaga lume, dintre acestea murind anual 76.000. In urma acestor constatari, cancerul endometrial este situat pe locul sase in topul celor mai frecvente tipuri de cancer la femeie.
Cancerul endometrial apare frecvent atat in perioada ce precede instalarea menopauzei, cat si in timpul acesteia varsta fiind cuprinsa intre 50 si 65 de ani. Exista un procent de 15% ca instalarea cancerului endometrial sa aiba loc inaintea vartei de 50 de ani si 5% inaintea varstei de 40 de ani. Media varstei la nivel mondial la care o pacienta este diagnosticata cu cancer endometrial este 63 de ani.
MANAGEMENTUL AFECTIUNII
Ca tratament, 90% din paciente sunt supuse interventiei chirurgicale care consta in histerectomie si anexectomie bilaterala, interventie ce presupune extiraprea uterului, trompelor uterine si ovarelor. Histerctomia poate fi insotita si de limfadenectomie , lucru care presupune indepartarea nodulilor limfatici din apreopierea uterului (noduli limfatici pelvici si para-aortici). Contraindicatiile pentru interventia chirurgicala sunt reprezentate de tumorile inoperabile, obezitate de grad inalt sau dorinta pacientei indreptata spre o viitoare sarcina, in acest ultim caz tratamentul va consta numai in progesteron, cu sau fara tamoxifen.
Efectele interventiei chirurgicale de indepartare a cancerului endometrial pot include disfunctii sexuale, limfedeme sau constipatie pe termen lung.
Alte forme de tratament includ chimioterapia, radioterapia si tratamentul hormonal, acestea fiind instituite in functie de gradul de avansare al afectiunii.
MONITORIZARE
Marker-ul tumoral frecvent crescut in cancerul endometrial este CA-125, acesta putand fi folosit ca monitorizare a raspunsului afectiunii la tratament. De asemenea, se recomanda efectuarea de ecografii transvaginale, RMN sau CT, ulterior constatarii cresterii marker-ilor tumorali.
PROGNOSTIC
Supravietuirea la 5 ani dupa descoperirea afectiunii este atasata in tabelul urmator in fucntie de stadiul cancerului endometrial . Rata de recidiva este inclusa in intervalul 3-17% in functie de tratamentul primar si adjuvant. De cele mai multe ori recidiva este in afara pelvisului, survenind intr-un interval de 2-3 ani.
| I A | 88% |
| IB | 75% |
| II | 69% |
| III A | 58% |
| III B | 50% |
| III C | 47% |
| IV A | 17% |
| IV B | 15% |
STADIALIZAREA CANCERULUI ENDOMETRIAL
| Stadiul I | Tumoră limitată la corpul uterin |
| I A | FĂRĂ invazia miometrului sau invazia a mai puţin de
jumătate din miometru |
| I B | Invazia a cel puţin jumătate din miometru |
| Stadiul II | Tumora invadează stroma colului uterin, însă nu se extinde
dincolo de corpul uterin |
| Stadiul III | Diseminare tumorală locală şi/sau regională |
| III A | Tumora invadează seroasa corpului uterin şi/sau anexele |
| III B | Interesare la nivelul vaginului şi/sau parametrială |
| III C | Metastaze la nivelul ganglionilor pelvini şi/sau para-
aortici |
| Stadiul IV | Invazie tumorală la nivelul vezicii urinare şi/sau mucoasei
intestinale, şi/sau metastaze la distanţă |
| IV A | Invazie tumorală la nivelul vezicii urinare şi/sau mucoasei intestinale |
| IV B | Metastaze la distanţă, inclusiv metastaze intra-abdominale
şi/sau la nivelul ganglionilor limfatici inghinali |
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
Bogdan Voicu & Cristina Fira
http://www.srrom.ro/Ghiuri_ESMO/v2/05.2_8_13_endometrial.pdf
https://en.wikipedia.org/wiki/Endometrial_cancer#Signs_and_symptoms
https://www.cancer.gov/types/uterine/patient/endometrial-treatment-pdq
https://www.cancer.org/cancer/endometrial-cancer.html
https://www.cancer.gov/types/uterine/patient/endometrial-screening-pdq
http://www.asco.org/practice-guidelines/quality-guidelines/guidelines/gynecologic-cancer#/10256