Ce este rectul?

Rectul reprezinta portiunea terminala a intestinului gros, fiind situat subperitoneal, in profunzimea pelvisului. Este alcatuit dintr-un segment pelvin (ampula) si un segment perineal (canalul anal) ce se deschide la exterior prin orificiul anal. (3)

Lungimea rectului variaza intre 15-18 cm, dintre care 13-15 cm apartin segmentului pelvin si circa 3 cm canalului anal. Acesta din urma se intinde de la orificiul anal pana la linia valvulelor semilunare Morgagni. (3)

 

 

Incidenta

Pana in urma cu circa 15 ani, cancerul rectului ocupa locul doi printer neoplaziile tubului digestive, dupa cancerul gastric. Actualmente, neoplasmul rectului tinde sa depaseasca in frecventa cancerul de stomac, fiind cam pe acelasi plan al incidentei cu neoplasmul pancreatic. Aproximativ 10% din tumorile maligne umane au o localizare ano-rectala. Este o boala ce afecteaza cu precadere populatia varstnica, a decadelor 6 si 7 de viata. Afecteaza predominant sexul masculine si incidenta sa este in crestere in ultimii ani. (2,3)

Cauze (3)

Factorii de risc sunt reprezentati de :

  1. Factori alimentari:

-excesul de carne si grasimi, alimente conservate cu aditivi (nitriti)

-constipatia cronica – evacuari la 2-3 zile care creeaza conditiile expunerii mai indelungate a mucoasei la factori carcinogenici.

  1. Factori genetici:

S-a precizat existenta a doua tipuri de cancer recto-colonic cu determinism genetic :

-polipoza adenomatoasa familiala (stare cert precanceroasa) – constituie mai putin de 2% din totalul cancerelor din acest segment

– cancerul colo-rectal ereditar non-polipoid

– transmitere autozomal dominant

– cel putin 3 membri din familie dezvolta aceste cancere, fiind in rudenie de gradul 1

– cel putin unul dintre cei care fac boala o dezvolta inainte de 50 ani

– membrii acestor familii au un risc de 3 ori mai mare de a dezvolat un alt cancer pe colon sau pe alt organ intern.

  1. Leziuni precanceroase:

In aproximativ 40% din cazuri, neoplasmul rectal se dezvolta pe o leziune precanceroasa. In aceasta categorie se inscriu:

  1. Polipi adenomatosi, vilosi si micsti.
  2. Polipoza adenomatoasa familiala
  3. Recto-colita ulcero-hemoragica

 

  1. Polipul adenomatos – poate suferi o transformare maligna, dar intr-un procent mai redus decat cel vilos sau decat forma mixta (adeno-vilos). Adenomul are ca reprezentare histologica o structura glandulara ce demonstreaza o insuficienta a dezvoltarii celulare mature.

Adenoamele viloase au un renume bine stabilit privind capacitatea de degenerare in circa 15% din cazuri . Acest gen de adenom poate atinge dimensiuni considerabile si are suprafata “catifelata”, pe alocuri cu aspect “buretos”.

Intre adenomul simplu si cel vilos exista o serie de forme intermediare, clasificate ca mixte. Caracteristic formei viloase este hipersecretia unui mucus apos ce poate conduce la pierderi remarcabile de apa, electroliti si protein, generand o veritabila enteropatie.

Cu cat volumul polipului este mai mare, cu atat sansele de degenerare cresc: pana la 1 cm diametru sansele de neoplazie sunt minime. Peste 2 cm se inregistreaza elemente de displazie medie sau severa ce accentueaza considerabil riscul metaplaziei.

  1. Polipoza familiala – definita de prezenta polipilor adenomatosi, micsti sau vilosi pe o suprafata mare a colonului si rectului. Boala se regaseste la membrii aceleiasi familii. Exista 4 forme ale acestei afectiuni:
  2. Forma comuna
  3. Sindromul Gardner
  4. Sindromul Turcot
  5. Polipoza atenuata

 

  1. Rectocolita ulceroasa – riscul unui bolav cu rectocolita ulceroasa de a dezvolta un cancer pe intestinal gros este de 10 ori mai mare decat la individual indemn. Astfel, dupa 20 ani de evolutie a unei rectocolite ulceroase, sansele de degenerare maligna sunt de aproximativ 30%.

 

Stadializare

Cunoasterea stadiului evolutiv in care se gaseste tumora permite adaptarea unei atitudini terapeutice adecvate. Precizarea stadiului se face pe baza crieteriilor clinice, paraclinice si a constatarilor intraoperatorii, fiind deci o clasificare anatomo-clinica si chirurgicala. (3)

Stadiul I – tumora invadeaza submucoasa, nu sunt prezente metastaze ganglionare sau la distanta (2)

Stadiul II- tumora invadeaza musculara, nu sunt prezente metastaze la distanta insa pot fi prezente metastaze ganglionare in ganglionii rectorectali sau in hil. (2)

Stadiul III – tumora invadeaza si teaca rectului, metastazele pot fi extinse pana la adenopatie mezenterica inferioara dar sunt absenta metastazele la distanta. (2)

Stadiul IV – tumora invadeaza organelle vecine sau pelvisul osos, poate fi prezenta adenopatie aortico-cava si sunt prezente metastazele la distanta. (2)

Simptomatologie (2)

  1. Sangerarile sunt mai rar oculte care dau anemia, mai frecvent sub forma de rectoragii cu sange proaspat care apar la inceputul defecatiei , dar si spontan intre scaune; sunt rar abundente, de obicei mici si repetate. Daca tumora este situata mai sus p erect si sangele stagneaza mai mult timp, se poate exteriorize sub forma de “zat de cafea”. Sangele eliminat poate fi amestecat cu mucozitati, puroi, fragmente tumorale.
  2. Durerile in stadiile initiale sunt absente, ulterior apare durere pruriginoasa sau jena dureroasa in perineu si pelvis, senzatie de corp strain care nu dispare dupa defecatie, apoi tenesme si senzatia de defecatie incompleta. Durerea pe traiectul cadrului colic poate fi intalnita in formele stenozate. In formele avansate, vor fi prinse in tumora si nervii periferici astfel durerea fiind foarte intensa.
  3. Tulburarile de transit fiind reprezentate de alternanta constipatiei cu diareea cu evolutie catre sindrom sub-ocluziv si ocluziv.
  4. Modificarea aspectului bolului fecale la tumorile stenozante sub forma de “scaune creionate”.
  5. Incontinenta anala apare in caz de invazie si distrugere a sfincterului extern de catre tumora.
  6. Semnele impregnarii neoplazice (astenie, adinamie, inapetenta, scadere ponderala) apar in stadii avansate.
  7. Semnele de vecintate prin compresia, invazia si fistulizarea in organelle vecine (disurie, polakiurie, tenesmne vezicale, fistula rectovezicala sau rectovaginala).

Analize pentru diagnostic

Examen clinic:

Tuseul rectal este esential deoarece daca este corect executat aduce multe informatii importante cum ar fi distanta de la orificiul anal la tumora, pozitia tumorii pe peretele rectal, gradul de mobilitate si observarea eliminarii de sange, mucus sau fragmente detasate de tumora. (2)

Paraclinic: (2)

  1. Anoscopia completeaza datele de la tuseul rectal, permite biopsia, dar are acces doar pe 8-10 cm de la orificiul anal.
  2. Rectosigmoidoscopia si rectocolonoscopia vizualizeaza direct leziunile, permit biopsia si masurarea distantei de la orificiul anal la tumorile care nu se ating cu degetul explorator la tuseul rectal.
  3. Irigografia da imaginile caracteristice de stenoza sau lacuna si are avantajul viazualizarii intregului cadru colic cu posibilitatea depistarii cancerelor sincrone. Executata cu dublu contrast irigografia poate oferi un plus de rezolutie. Examenul radiologic este mai putin relevant pentru cancerele jos situate unde rectosigmoidoscopia este mult mai utila.
  4. Echografia intraluminala apreciaza profunzimea penetratiei in peretele rectal si eventual existent adenopatiilor, dar date mult mai exacte in acest sens se pot obtine prin investigarea pelvisului prin tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara.
  5. Urografia si cistoscopia daca exista semen clinice de interesare vezicala (hematuria, disurie).
  6. Echografia si tomografia computerizata hepatica evidentiaza metastaze hepatice la acest nivel in timp ce radiografia pulmonara semnaleaza determinarile secundare pulmonare.

 

Bolnavul cu rectoragie, la care se descopera hemoroizi sau fisura anala, va fi supus in principiu si explorarii rectosigmoidoscopice, aceasta deoarece aproximativ 20% din pacientii cu cancer rectal au fost diagnosticati ca atare dupa ce au urmat un episode therapeutic adresat bolii hemoroidale. (3)

Examene de laborator:

VSH este crescut, hemograma poate indica anemie si leucocitoza ( in caz de abces peritumoral). Antigenul carcinoembrionar este util mai ales in depistarea precoce a recidivei. (2)

Tratament:

Asociaza interventia chirurgicala cu radioterapia si chimioterapia in diverse combinatii. (2)

Tratamentul chirurgical poate fi radical sau paleativ. (2)

Tratamentul radical presupune extirparea rectului in limite de siguranta oncologica si limfadenectomie in teritoriul respectiv. Limitele de siguranta oncologica in cazul rectului sunt 20 cm proximal de tumora si cel putin 2 cm distal. (2)

Tratamentul chimioterapic – 5 fluoro-uracilul este astazi unanim acceptat ca cel mai efficient cytostatic pentru neoplasmul rectal. Utilizarea lui, alaturi de un imunomodulator (levamisolul), atat in preoperator, cat mai ales in postoperator, amelioreaza rata supravietuirii cu circa 25% la 5 ani. Terapia se continua postoperator  timp de 1 an, in cure lunare a cate 5 zile. (3)

Tratamentul radioterapic – in stadiile II si III, chirurgia singura sau asociata doar chimioterapiei, nu ofera un control sufficient al profilaxiei recidivelor locale pelvine. Aproximativ 70% din metastazele ganglionare pot fi complet sterilizate daca nu depasesc un diametru de 4 mm. Terapia iradianta se poate aplica in preoperator sau postoperator.(3)

Evolutie postoperatorie. Prognostic.

Se doreste suprinderea in timp util a recidivelor sau metastazelor, tinand cont ca supravietuirea la 5 ani nu depaseste 50%. In acest sens este recomandabila urmatoarea atitudine: (3)

  • La 3 luni postoperator: (3)

Examen clinic

Echografie hepatica

Hemoleucograma

Determinarea antigenului carcino-embrionar

Colonoscopie

Radiografie pulmonara

  • La fiecare 3 luni apoi, timp de 2 ani: (3)

Examen clinic

Echografie hepatica

Hemoleucograma

Determinarea antigenului carcino-embrionar

  • Colonofibroscopie si radiografie pulmonara la fiecare 6 luni, in primii 2 ani (3)

 

Alexandra Rogin

 

Bibliografie:

  1. https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/colon-and-rectal-cancer-follow-care-expanded-version
  2. Popovici A., Curs de chirurgie generala,editia III-a ( revazuta si adaugita) Ed. Celsius 2002
  3. Angelescu N., Patologie chirurgicala pentru admitere in rezidentiat, editia II revizuita si adaugita, vol I, Ed. Celsius Bucuresti 2003
  4. http://www.almamedical.ro/fisura.html